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Faxでのご紹介

下記よりフォーマットを印刷して頂き、必要事項をご記入の上

Fax : 06-6836-7524までお送りください。確認次第、返信させて頂きます。

一週間程度経っても返信がない場合は、Faxの受信トラブル等が生じている可能性があります、お手数ですが当院まで電話にてご連絡ください。

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Webからのご紹介の場合

以下のフォームにご入力をお願いいたします。

フォーム送信完了後は、貴院のメールアドレスに、当院より送信完了のメールが届きます。

メールが届かない場合は、迷惑メールに混入、またはセキュリティにより受信拒否されている場合が考えられます。当院のメールアドレスのドメイン(@violet.plala.or.jp)を受信できるように設定していただくようお願いいたします。

なお、一週間程度経っても返信がない場合は、お手数ですが当院まで電話にてご連絡ください。



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