DOCTER

ご紹介いただける先生方へ

より精密な治療が
必要な患者様のご紹介を
承っております

当院では、より精密な治療を必要されている患者様のご紹介を承っております。
ご紹介いただいた大切な患者様につきましては、責任をもって治療させていただきます。
また、患者様の治療内容や経過に関しましては、その都度ご報告いたします。
治療完了後、ご紹介いただいた医院様へお戻りになった際にも
スムーズに治療計画が勧められるよう配慮いたしますので、ご安心くださいませ。

ご紹介の流れ

  • Step01
    WEBフォーム、
    もしくはFAXにて
    紹介状を送付

    ページ下部に記載してあるWEBフォームか、フォーマットを印刷いただき、必要項目を記入の上、FAXにてご送付ください。

  • Step02
    患者様へのご連絡

    紹介状の受け取り後は内容を把握したうえで、当クリニックから患者様へご連絡いたします。
    その際にご来院の日時についてもご相談し、診察時はカウンセリングや問診などを行う予定です。

  • Step03
    ご紹介いただいた先生へご報告

    当クリニックでのご予約が完了しましたら、ご紹介くださった先生にその旨をご報告しております。
    今後の治療スケジュールについても共有し、患者様の治療をよりスムーズに行うことを心がけております。

  • Step04
    患者様の治療開始

    患者様とのカウンセリングを行い、症例やご要望を尊重した治療計画を作成したうえで、治療を行っていきます。
    現在の症状や治療内容、経過観察などの患者様の治療に関する情報は先生にも共有いたします。

  • Step05
    治療の完了

    治療が完了しましたら、先生へご報告いたします。

FAXで
ご紹介いただく場合

下記よりフォーマットを印刷していただき、必要事項をご記入の上、FAX : 06-6836-7524までご送付ください。
確認次第、返信させて頂きます。
1週間程度経っても返信がない場合は、FAXの受信トラブル等が生じている可能性がありますので、
お手数ですが当院まで電話(06-6836-7516)にてご連絡ください。

WEBフォームから
ご紹介いただく場合

以下のフォームにご入力をお願いいたします。
フォーム送信完了後は、貴院のメールアドレスに、当院より送信完了のメールが届きます。
メールが届かない場合は、迷惑メールに混入、またはセキュリティにより受信拒否されている場合が考えられます。当院のメールアドレスのドメイン(@violet.plala.or.jp)を受信できるように設定していただくようお願いいたします。
なお、1週間程度経っても返信がない場合は、お手数ですが下記より当院まで電話にてご連絡ください。

手術中等で出られない時がございますので
ご了承ください。
その場合はこちらから
改めてご連絡いたします。

06-6836-7516
受付時間
9:30~18:00
休診日
水曜・金曜・日曜・祝日

※その他学会・研修会参加日は
休診いたします。

ご紹介フォーム

貴院名必須
フリガナ必須
ご担当医様のお名前必須
TEL必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
患者様のお名前必須
フリガナ必須
患者様の連絡先TEL必須
患者様のメールアドレス必須
患者様の生年月日必須
部位必須
急性症状必須
ご依頼内容必須
レジン支台築造のご希望必須
その他備考

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